イーハトーヴヒプノセラピーカレッジ

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西田 美樹子

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※ 男性の方は時間帯、曜日によりましてお受けできない事もございますので、ご了承ください。

担当セラピスト※必須
ご希望の施療種類※必須
お名前※必須
フリガナ
性別※必須 男 
診療日時・第一希望    
診療日時・第二希望    
セッションスタイル※必須 Zoom  IHCセッションルーム
年齢※必須
生年月日※必須    
電話番号※必須
携帯番号
郵便番号※必須
住所※必須
メールアドレス※必須
催眠療法を受ける意思がご自身にありますか?※必須
※家族や第三者が強引に勧めた場合には受けられません
現在、治療中の病気はありますか?※必須
※神経内科や神経科に通院されている方は、原則として現在通院されている担当医の許可が必要となります。
「治療中の病気がある」とお答え頂いた場合は、下の空欄を解る範囲でご記入ください。
「発症時期」
「処方薬」   
セッションを受ける理由※必須
当院、当治療法をどのような方法でお知りになりましたか? 近所に在住  職場が近所  インターネットで見た  知人の紹介
※差し支えなければ、ご紹介者様氏名をご記入ください
主治医に薦められた
※差し支えなければ、主治医(病院名)をご記入ください
備考

 

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